MD-Begutachtung: Ratgeber & Tipps

Der MD ist der pflegerische und medizinische Begutachtungs- und Beratungsdienst der gesetzlichen Pflege- und Krankenversicherung. Der MD führt sowohl medizinische als auch pflegerische Gutachten durch und berät die gesetzlichen Krankenkassen bei medizinischen Versorgungsfragen. Im Auftrag der Krankenkassen und Pflegekassen prüft der MD auch die Pflegebedürftigkeit der einzelnen Mitglieder. Dies ist vom Bundesministerium für Gesundheit so vorgeschrieben worden.

Wenn ein Pflege-Antrag gestellt worden ist, sollte der Medizinische Dienst (MD, ehemals MDK) innerhalb von fünf Wochen die Begutachtung des Pflegebedürftigen durchführen. Der Begutachtungs-Termin wird dem Antragsteller rechtzeitig schriftlich angekündigt.

Die Definition vom MD selbst lautet wie folgt:

Der MD ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Er stellt sicher, dass die Leistungen der Kranken- und der Pflegeversicherung nach objektiven medizinischen Kriterien allen Versicherten zu gleichen Bedingungen zugutekommen (MD, 2023).

Zusätzlich soll der MD die Qualität von Pflegeeinrichtungen in Deutschland kontrollieren. Im Rahmen dieser Kontrolle veröffentlicht der MD Transparenzberichte mit Pflegenoten.

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Hinweis

Mit dem MDK-Reformgesetz, welches zum 1. Januar 2020 in Kraft getreten ist, änderte sich auch der Name des MDK. Ehemals als "Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK)" bekannt, erfolgte eine schrittweise Umbenennung in "Medizinischer Dienst (MD)", welche nun seit Ende 2021 feststeht.

Beim MD geht es in erster Linie um die Pflegebedürftigen und um die Personen, die die Pflegebedürftigen pflegen. Die Bedürftigen sollen alle Leistungen in Anspruch nehmen, die ihnen auch zustehen. Deshalb prüfen Experten die Pflege-Anträge und Gesuche der Bedürftigen, um die bedarfsgerechten Leistungen bei jeder Person einzeln feststellen zu können.

Dabei spielt natürlich auch das Geld eine wichtige Rolle. Denn die gesetzlichen Krankenversicherung geben pro Jahr rund 173 Mrd. Euro aus, um alle Aufgaben zu erfüllen. Auch bei der Pflegeversicherung sind es ca. 18 Mrd. Euro im Jahr.

Der MD ist vor allem für folgende Aufgaben zuständig - sie sind unter § 275 des Sozialgesetzbuches Fünf (SGB V) aufgeführt:

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Aufgaben des MD

• Führt Begutachtungen im Auftrag der Krankenkassen durch.

• Berät bei allen Fragen zur medizinischen Versorgung.

• Führt Begutachtungen für die Pflegeversicherung durch.

• Sorgt für eine gute Qualität bei der Pflege.

• Verfasst bei Arbeitsunfähigkeit und Reha-Maßnahmen Stellungnahmen für die Kassen.

• Gutachter sind bei Feststellung des Pflegegrads im Einsatz.

Erst wenn ein Gutachten des MD vorliegt kann die Pflegeversicherung die Leistungen für die einzelnen Person bestimmen. Deshalb ist es unerlässlich, dass die Gutachter auch bei den Pflegebedürftigen zuhause vorbeikommen, um deren Bedürfnisse zu überprüfen.

Die MD-Begutachtung sollte in den Häuslichkeiten des Antragstellers stattfinden. Befindet sich der Pflegebedürftige in einer stationären Einrichtung, findet die Begutachtung dort statt. Bei der Begutachtung muss der gesetzliche Vormund oder die Pflegeperson vertreten sein.

Der MD-Beauftragte führt eine Befragung nach einem festgelegten Gutachten-Formular durch. Zusätzlich stellt MD-Beauftragte Fragen zum Krankheitsverlauf, nach der Betreuung und untersucht die Alltagskompetenz des Pflegebedürftigen.

Die Begutachtung durch den MD ist entscheidend für die Einteilung in einen Pflegegrad und den daraus resultierenden Pflegeleistungen. Hier besteht ein Verfahren, das im Wesentlichen auf sechs Stufen aufgebaut ist:

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MD Begutachtung

• Als erstes prüft der Gutachter, ob die Voraussetzung für eine Pflege besteht.

• Dann wird der Grad der Selbständigkeit nach Gesetz bestimmt.

• Im Anschluss wird ein bestimmter Pflegegrad empfohlen.

• Danach werden bestimmte Maßnahmen vorgeschlagen, die der Prävention dienen

• Des Weiteren werden Art und Umfang der zu erhaltenden Leistungen vorgeschlagen

• Ein Pflegeplan wird ebenfalls entwickelt

Das Gutachten entscheidet noch nicht sicher über den Pflegegrad. Es ist lediglich eine Empfehlung für die Pflegekasse. Es besteht das Recht, das Gutachten einzusehen. Dies ist notwendig falls ein Widerspruch eingelegt werden soll, wenn z.B. der Pflegegrad abgelehnt, oder zu niedrig eingestuft wurde. Die Regelungen hierfür sind im § 18 des Sozialgesetzbuches Elf (SGB XI) geregelt.

Für das Gutachten, dass bei der betreffenden Person im Haus stattfindet, gibt es spezielle gesetzliche Regelungen. Diese werden "MD-Begutachtungsrichtlinien" genannt.

Da der Besuch durch den MD nur eine Momentaufnahme ist, lohnt es sich, auf diesen Besuch sorgfältig vorbereitet zu sein. Der Gutachter kündigt sich vorab bei dem Bedürftigen an. Dabei ist es wichtig, dass der Termin passt, zu dem dieser erscheinen wird.

Falls der Bedürftige am Morgen verwirrt ist und erst am Abend fitter wird, sollte darauf geachtet werden, dass der Gutachter gleich morgens vorbei kommt. Denn das Gutachten soll ja die momentane schlechte Situation zeigen, die der Betroffene hat. Auch wenn man zum Beispiel weiß, dass der Betroffene manches nicht mehr kann, dann sollte man sich nicht scheuen und dies dem Gutachter zeigen

Eine gute Vorbereitung auf den Besuch des MDs lohnt sich also. Durch die Bereitstellung aller Informationen wird Pflege-Antrag beschleunigt und die Zuteilung in den richtigen Pflegegrad erleichtert.

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Checkliste

• Pflegeberatung: Im Vorfeld kompetent beraten zu werden ist äußerst wichtig. Oft führen fehlende Informationen und eine schlechte Vorbereitung auf den Besuch des MDs zu einer falschen Einstufung. Ein Pflegeberater kann bei dem MD-Besuch eine Unterstützung sein.

  
  

• Pflegetagebuch: Zum Besuch des MDs sollte ein detailliertes Pflegetagebuch vorzuweisen sein. Mindestens eine Woche vorher sollte also damit begonnen werden, die Pflegeausübungen und die aufgewendete Zeit zu protokollieren. Jedes Deatil in Bezug auf die Pflege ist wichtig.

  
  

• Aufklärung: Es sollte mit dem Pflegebedürftigen der Besuch des MD besprochen und dieser darauf vorbereitet werden. Viele Pflegebedürftige schämen sich für ihre Hilflosigkeit und versuchen diese zu überspielen. Die betroffene Person sollte sich nicht verstellen, um dadurch mehr Leistungen zu erhalten. Das Personal des MD ist geschult, solche Ungereimtheiten zu erkennen.

  
  

• Dokumentation: Es ist sinnvoll Berichte vom Krankenhaus, Arzt, Medikamente oder Rehabilitationseinrichtungen zurecht zu legen

  
  

• Pflegedienst: Wird bereits einen Pflegedienst verwendet? Dann, kann der Pflegedienst ebenfalls einen aussagekräftigen Pflegebericht erstellen, der für die Begutachtung vorteilhaft sein kann.

Nach dem Begutachtungstermin erstellt der MD einen Bericht für die Pflegekasse, in dem ein Pflegegrad empfohlen wird. Zusätzlich wird eine Prognose über den Verlauf der Pflegebedürftigkeit erstellt und Maßnahmen zur Verbesserung der Situation und des Krankheitsverlaufs empfohlen.

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Hinweis

Erst wenn die Pflegekasse das MD-Gutachten erhält und eine Einstufung in einen Pflegegrad vornimmt oder ablehnt, ergeht ein Bescheid.

• Zum Thema Pflegegrad
  • Widerspruch gegen den Pflegegrad einlegen
  • Pflegetagebuch führen

Pflegeexperte Florian Seybecke

Fachliche Expertise

• Schulungsbeauftragter und Dozent

• Fachkoordinator für neurologische Langzeitrehabilitation

• Pflegedienstleitung und Schulungsbeauftragter

• Fachkraft in der außerklinischen Intensivpflege

• Ausbildung zum examinierten Altenpfleger

Xing-Profil

Pflegeexperte bei Wohnen im Alter