Widerspruch gegen den Pflegegrad einlegen – es lohnt sich

Rund ein Drittel der Antragsteller sind mit der Einteilung ihres Pflegegrades unzufrieden, oder werden gar direkt abgelehnt.

Hauptursache für die Verweigerung oder falsche Einteilung des Pflegegrades ist oft eine unzureichende Pflege-Beratung und eine schlechte Vorbereitung auf die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK).

Für die Betroffenen und deren pflegende Angehörige kann die Einstufung frustrierend sein; zumal die Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung ausbleiben können.

Wenn berechtigter Zweifel am Entscheid der Pflegekasse besteht und ein hoher Pflegebedarf vorliegt, sollte Widerspruch eingelegt werden. Wohnen im Alter erklärt wie dabei vorgegangen werden sollte.


Wenn der Antrag auf einen Pflegegrad abgelehnt wird

Widerspruch gegen Pflegegrad

Wenn eine Ablehnung auf den Pflegegradantrag eingegangen ist, kann bei der Pflegekasse des Pflegebedürftigen schriftlich innerhalb von vier Wochen ein formloser Widerspruch eingelegt werden. Diese Frist sollte unbedingt eingehalten werden! Der Widerspruch muss vom Betroffenen oder von seinem Vertreter unterzeichnet und per Einschreiben verschickt werden.

Die Begründung für den Widerspruch kann in Ruhe formuliert und nachgereicht werden. Am besten ist es, die Argumente anhand des MDK Gutachtens zu erörtern und weitere nachweisbare Dokumente (z.B. Pflegetagebuch, medizinische Berichte, etc.) beizufügen.


Hinweis

✔ Frist von 4 Wochen einhalten

✔ Per Einschreiben verschicken

✔ Die Einsicht in das Gutachten des MDK ist unbedingt notwendig


Einsicht in das Gutachten des MDK

Anhand des Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen kann überprüft werden, woran die Pflegeeinstufung gescheitert ist. Es ist notwendig dabei Schritt für Schritt jeden Sachverhalt genau zu kontrollieren. Sind die Punkte richtig addiert worden? Stimmt deren Gewichtung?

Oft ist die Ablehnung darin begründet, dass die erforderlichen Pflegezeiten nicht erreicht wurden. Allein deshalb ist es so wichtig, sich den täglichen Zeitaufwand für alle Verrichtungen, die die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung betreffen, zu notieren. Hier kommt es auf jede Minute an.

Ebenfalls nützlich ist es, alle medizinischen Dokumente wie Arztbriefe, Atteste und Entlassungsberichte des Pflegebedürftigen zu sammeln, oder diese bei Ärzten und Kliniken anzufragen. Diese Dokumente können bewirken, dass der Anspruch auf einen (höheren) Pflegegrad durchgesetzt wird.

Spätestens nach dem ungünstigen Bescheid - besser schon davor – sollte der Pflegegradrechner genutzt werden, um den Grad der Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen nach eigener Einschätzung zu prüfen. Das Ergebnis dient als Orientierungshilfe; die zu beantwortenden Fragen zeigen jedoch worauf es bei einem Gutachten ankommen kann.



Führung eines Pflegetagebuches

Pflegetagebuch

Um den Aufwand für die Pflegetätigkeiten zu überprüfen, ist es sinnvoll diese in einem detaillierten Pflegetagebuch aufzuführen. Damit kann ausführlich nachgewiesen werden, wie hoch der Pflegeaufwand tatsächlich ist.

Es ist wichtig zu beachten, dass ein Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad nur korrekt bearbeitet werden kann, wenn der MDK sich ein vollständiges Bild von der Pflegesituation machen kann. Der Besuch des Gutachters stellt nur eine Momentaufnahme dar, die nicht ausreicht, um die Situation real zu erfassen. Zumal der Pflegebedürftige sich an diesem Tag evtl. besonders gut und fit gezeigt hat.

Wer sich nicht sicher ist, welche Tätigkeiten im Pflegetagebuch festgehalten werden müssen, sollte sich von einem Pflegedienstmitarbeiter oder bei einem Pflegestützpunkt in der Nähe beraten lassen.

Besonders wichtig ist es, pflegeerschwerende Faktoren in dem Pflegetagebuch zu erwähnen. Darunter fallen zum Beispiel: das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen, ein hohes Gewicht des Pflegebedürftigen, oder körperliche Einschränkungen durch Spastiken oder Lähmungen. Solche Tätigkeiten erschweren die Pflegearbeit, wirken sich bei der Berechnung des Pflegeaufwands allerdings positiv aus.


Achtung

Hilfe bei der Formulierung der Begründung des Widerspruchs erhält man auch von Pflegedienstmitarbeitern oder bei einem Pflegestützpunkt.



Erneute Überprüfung durch Gutachter

Sollte der Widerspruch Früchte tragen und die Gutachter sehen sich durch die Begründung des Antragstellers dazu aufgefordert den Pflegegrad neu zu überprüfen, beauftragt die Pflegekasse den MDK, um dem pflegebedürftigen Angehörigen einen weiteren Besuch abzustatten. Für diesen Besuch ist es notwendig, neben dem Pflegetagebuch, alle medizinischen Unterlagen bereit zu halten.

Stimmt der Mitarbeiter nach sorgfältiger Überprüfung der bereitgestellten Unterlagen und der Begründung des Antragstellers zu, kann der pflegebedürftige Angehörige nun mit einer neuen Pflegegrad-Einstufung rechnen. Die entsprechenden Leistungen werden rückwirkend ab dem Zeitpunkt der Antragstellung erstattet.


Hinweis:

Wird dem Widerspruch nicht stattgegeben, sodass es beim bisherigen oder keinem Pflegegrad bleibt, kann, als letzte Möglichkeit, beim Sozialgericht gegen diesen Bescheid geklagt werden. Dies ist auch ohne anwaltliche Unterstützung möglich und es entstehen dabei keine Gerichtskosten.

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