Widerspruch gegen die Pflegestufe einlegen

Widerspruch gegen Pflegestufe lohnt sich

Rund ein Drittel der Antragsteller sind mit der Einteilung in die Pflegestufe unzufrieden. Hauptursache für die Verweigerung oder falsche Einteilung in eine Pflegestufe ist oft eine unzureichende Pflege-Beratung und eine schlechte Vorbereitung auf die Begutachtung durch den MDK. Pflegebedürftige mit keiner oder einer zu niedrigen Pflegestufe verzichten dauerhaft auf Pflegegeld. Bei erfolgreichem Widerspruch wird das zu wenig gezahlte Pflegegeld rückwirkend gezahlt.



✔ Hinweis:

Am 01.01.2017 tritt das Plegestärkungsgesetz II in Kraft und damit gelten die 5 Pflegegrade. Die Pflegestufen werden somit vollständig von den Pflegegraden ersetzt. Mehr dazu erfahren Sie in unserem Pflegegrade-Ratgeber

Wenn der Antrag auf eine Pflegestufe abgelehnt wird

Wenn Sie eine Ablehnung auf Ihren Pflegestufenantrag erhalten haben, können Sie innerhalb von vier Wochen bei der Pflegekasse des Pflegebedürftigen schriftlich einen formlosen Widerspruch einlegen. Bitte halten Sie diese Frist unbedingt ein! Der Widerspruch muss vom Betroffenen oder von seinem Vertreter unterzeichnet und per Einschreiben verschickt werden. Die Begründung können Sie in Ruhe formulieren und nachreichen. Fordern Sie außerdem Einsicht in das Gutachten des MDK an.


Einsicht in das Gutachten des MDK

Anhand des Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) können Sie überprüfen, woran die Pflegeeinstufung gescheitert ist. Oft ist die Ablehnung darin begründet, dass die erforderlichen Pflegezeiten nicht erreicht wurden. Allein deshalb ist es so wichtig, sich den täglichen Zeitaufwand für alle Verrichtungen, die die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung betreffen, zu notieren. Hier kommt es auf jede Minute an.
Führen Sie ein Pflegetagebuch
Falls bisher nicht geschehen, sollten Sie beginnen, ein Pflegetagebuch zu führen, in dem Sie den Aufwand der Pflegetätigkeiten aufschreiben. Damit können Sie ausführlich beweisen, wie hoch der Pflegeaufwand tatsächlich ist. Bedenken Sie, dass ein Antrag auf Pflegeeinstufung nur korrekt bearbeitet werden kann, wenn der MDK sich ein vollständiges Bild von der Pflegesituation machen kann. Der Besuch des Gutachters stellt nur eine Momentaufnahme dar, die nicht ausreicht, um die Situation real zu erfassen.

Pflegeerschwerende Faktoren notieren

Wenn Sie nicht sicher sind, welche Tätigkeiten Sie im Pflegetagebuch festhalten müssen, lassen Sie sich von einem Pflegedienstmitarbeiter oder bei einem Pflegestützpunkt in Ihrer Nähe beraten. Sie können dort auch Hilfe bei der Formulierung der Begründung des Widerspruchs bekommen.
Vermerken Sie außerdem pflegeerschwerende Faktoren, zum Beispiel das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen, ein hohes Gewicht des Pflegebedürftigen, körperliche Einschränkungen durch Spastiken oder Lähmungen. Sie erschweren die Pflegearbeit, was sich bei der Berechnung des Pflegeaufwands positiv auswirkt.


Überprüfung der Pflegesituation durch einen neuen Gutachter

Sollten die Gutachter durch Ihre Begründung zu einem anderen Ergebnis kommen, beauftragt die Pflegekasse den MDK, Ihnen und Ihrem pflegebedürftigen Angehörigen einen weiteren Besuch abzustatten. Halten Sie neben dem Pflegetagebuch alle medizinischen Unterlagen bereit. Kann der Mitarbeiter Ihrer Begründung zustimmen, kann Ihr pflegebedürftiger Angehöriger nun mit einer neuen Pflegeeinstufung rechnen und bekommt die entsprechenden Leistungen rückwirkend ab dem Zeitpunkt der Antragstellung erstattet.
Tipp: Lassen Sie sich nicht durch Sachbearbeiter entmutigen, dass ein Widerspruch keinen Sinn macht. Holen Sie sich sachkundige Beratung und bestehen Sie auf der Herausgabe des angefertigten Gutachtens.

Klage gegen die Pflegeeinstufung

Wird Ihrem Widerspruch nicht stattgegeben, sodass es bei der bisherigen oder gar keiner Pflegestufe bleibt, können Sie beim Sozialgericht auch ohne anwaltliche Unterstützung gegen diesen Bescheid klagen. Dabei entstehen keine Gerichtskosten. Bei Privatversicherten ist kein Widerspruchsverfahren möglich. Weisen Sie stattdessen die Versicherung darauf hin, dass Sie die Absicht haben, zu klagen. Meist wird der gewünschten Pflegestufe stattgegeben, um einen Prozess und zusätzliche Kosten zu vermeiden.

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