Was sind Pflegesachleistungen?

Durch die Pflegeversicherung steht jedem pflegebedürftigen Menschen ein Budget, das sogenannte Pflegesachleistungs-Budget, zur Verfügung, mit welchem ein Pflegedienst für die Pflege engagiert werden kann.

Die Inanspruchnahme eines solchen Pflegedienstes hat zum Vorteil, dass die pflegenden Angehörigen bei der Pflege entlastet werden.

Des Weiteren können Pflegehandlungen, mit den die Pflegenden überfordert sind oder welche ihnen nicht liegen, ganz einfach abgegeben werden. So stellt beispielsweise das Baden oder Duschen des Pflegebedürftigen durch den Pflegedienst eine sehr große Entlastung dar.




Pflegesachleistungen


Plegesachleistungen

Solange es noch möglich ist, sollen pflegebedürftige Menschen in ihrer eigenen Wohnumgebung und von den eigenen Angehörigen gepflegt werden. Das ist zumindest der Wunsch des Deutschen Bundesgesundheitsministerium. Erst dann, wenn es nicht mehr anders möglich ist, soll die Pflege eines Pflegebedürftigen in eine stationäre Pflegeeinrichtung verlagert werden.

Pflegeleistungen sind nach dem § 36 SGB XI des Sozialgesetzbuches geregelt und stellen keine klassischen Dinge oder Sachen dar.

Hinweis

Bei Pflegesachleistungen handelt es sich um Dienstleistungen, welche von Mitarbeitern eines ambulanten Pflegedienstes erbracht werden. Diese Leistungen werden dem Pflegebedürftigen übe r die Pflegekasse in Rechnung gestellt. Es wird also von Pflegesachleistungen gesprochen, wenn ein pflegebedürftiger Mensch in seinem häuslichen Umfeld von Mitarbeitern eines ambulanten Pflegedienstes gepflegt wird.



Unterschied zwischen Pflegegeld und Pflegesachleistungen


Unterschied zwischen Pflegegeld und Pflegesachleistungen

Die Pflegesachleistungen stellen ein Sachgeld dar, da mit ihnen der ambulante Pflegedienst für die Pflege bezahlt wird.

Hingegen wird das Pflegegeld dem Pflegebedürftigen gezahlt, damit dieser das Pflegepersonal, welches er selbst beschafft hat, bezahlen kann. Das Pflegegeld stellt eine reine Geldleistung dar und steht dem Pflegebedürftigen zur freien Verfügung bereit.

Die meisten Pflegebedürftigen geben ihr Pflegegeld daher an die Angehörigen, die sich um die Pflege des Betroffenen kümmern.


Wann werden Pflegesachleistungen gezahlt?

Um Pflegesachleistungen beziehen zu können, müssen zunächst mehrere Voraussetzungen erfüllt werden.

Zu diesen gehören:

  • Es muss ein genehmigter Pflegegrad der Stufen 2 bis 5 vorliegen
  • Die Pflegesachleistungen müssen beantragt werden
  • Es darf keinerlei häusliche Krankenpflege über eine gesetzliche Krankenkasse erfolgen
  • Die Pflege muss in den eigenen vier Wänden (häuslicher Bereich) erfolgen

Zum häuslichen Bereich zählt beispielsweise auch die Wohnung eines Verwandten, wie die eigene Tochter, ein anderer Bekannter oder auch ein betreutes Wohnen.


Hinweis

Für pflegebedürftige Menschen mit dem Pflegegrad 1 sind Pflegesachleistungen nicht vorgesehen. Es besteht jedoch die Möglichkeit, dass für den Pflegegrad 1 der Entlastungsbetrag herangezogen werden kann. Dieser steht für die Leistungen der Grundpflege durch einen Pflegedienst.


Pflegesachleistungen beantragen

Beim Antrag auf Pflegesachleistungen möchte die Pflegekasse so einiges wissen. Unter anderem interessiert diese sich für die Leistungen, die bei der häuslichen Pflege selbst erbracht werden und welche Leistungen dazukommen sollen. Hierzu gehört beispielsweise eine Tagespflege, eine Kurzzeitpflege oder eben Pflegesachleistungen.

Wo die Pflege stattfinden soll (zu Hause oder Pflegeheim) wird in der Regel bereits beim Antrag auf einen Pflegegrad (bis 31.12.2016 noch Pflegestufe) geklärt.


Des Weiteren muss bei einem Antrag auf Pflegeleistungen angegeben werden, ob die Pflege:

  • allein durchgeführt wird und nur das Pflegegeld beantragt wird oder
  • ausschließlich von einem Pflegedienst übernommen wird und so Pflegesachleistungen benötigt werden oder
  • von Angehörigen und einem Pflegedienst durchgeführt werden und daher eine Kombination der Leistungen beantragt wird.

Kombinationspflege

Daher ergibt es sich auch, dass Pflegesachleistungen bei der jeweiligen zuständigen Pflegekasse beantragt werden müssen. Wenn im Vorfeld bereits abgesehen werden kann, dass Pflegesachleistungen nicht im kompletten Umfang benötigt werden, so besteht die Möglichkeit, dass zusätzlich noch Pflegegeld beantragt werden kann. In diesem Fall wird von einer Kombinationspflege gesprochen.

Wer von einem anteiligen Pflegegeld über die Kombinationspflege Gebrauch machen möchte, sollte wissen, dass es es dieses nur dann gibt, wenn die Pflegesachleistungen in einem nicht vollständigen Umfang in Anspruch genommen werden.


Berechnung

Die Berechnung der Kombinationsleistung sieht wie folgt aus:

Basis der Berechnung für die Kombinationsleistung ist die in Anspruch genommene Pflegesachleistung. Es wird der prozentuale Anteil der in Anspruch genommenem Pflegesachleistung errechnet.

Wer 70 % der Pflegesachleistungen in Anspruch nimmt, der erhält demnach auch nur noch anteilig 30 % des Pflegegeldes.


Pflegegeld

Ein kurzer Überblick stellt dar, wie viel Pflegegeld, welchem Pflegegrad tatsächlich zustehen. Die Auflistung des Pflegegeldes beruht auf Angaben aus dem Januar 2017 aus dem Pflegestärkungsgesetz 2 (PSG II).


Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen nach § 37 SGB X:I

  • Pflegegrad 1 erhält 0 Euro Pflegegeld
  • Pflegegrad 2 erhält 316 Euro Pflegegeld
  • Pflegegrad 3 erhält 545 Euro Pflegegeld
  • Pflegegrad 4 erhält 728 Euro Pflegegeld
  • Pflegegrad 5 erhält 901 Euro Pflegegeld

Abrechnung von Pflegesachleistungen

Pflegesachleistungen werden direkt von der Pflegekasse bezahlt. Es ist daher im Prinzip so, dass die Krankenkassen gleichzeitig auch die Pflegekassen darstellen. Wenn jedoch nur Pflegesachleistungen in Anspruch genommen werden und kein Pflegegeld bezogen wird, so bezahlt die Pflegekasse sämtliche Leistungen bis zum Höchstbetrag des einzelnen Pflegegrades. In diesem Fall rechnet die Pflegekasse direkt mit dem jeweiligen Pflegedienst ab. Bei allen Beträgen, die den Höchstbetrag überschreiten, müssen die Rechnungen selbst getragen werden.

Werden Pflegesachleistungen und Pflegegeld zugleich in Anspruch genommen, so wird ebenfalls zwischen dem Pflegedienst und der Pflegekasse direkt abgerechnet. Hierbei dauert die Abrechnung zwischen der Kasse und dem Pflegedienst zu meist etwas länger. Anhand der Basis der Rechnung des Pflegedienstes wird der jeweils zustehende Betrag für das Pflegegeld durch die Pflegekasse errechnet. Das Geld wird dann entsprechend ausgezahlt.


Wann zahlt die Pflegeversicherung die Sachleistungen?


Wann zahlt die Pflegeversicherung die Sachleistungen?

Ab dem Tag der jeweiligen Antragsstellung werden rückwirkend sämtliche Pflegesachleistungen bezahlt, sofern die nötige Pflegebedürftigkeit anerkannt wurde und hieraus ein Pflegegrad erteilt wird. Jedoch müssen die bereits entstandenen Kosten zwischen der endgültigen Genehmigung eines Pflegegrades und dem Tag der eigentlichen Antragstellung auf eine Pflegebedürftigkeit zunächst aus der eigenen Tasche bezahlt werden.

Wird ein Pflegegrad abgelehnt und es sind im Vorfeld bereits Kosten entstanden, so müssen auch diese selbst getragen werden. Gegen eine solche Entscheidung kann jedoch Widerspruch eingelegt werden. Es folgt in der Regel eine erneute Prüfung, ob ein Pflegegrad nicht doch erteilt werden kann.


Der Eigenanteil an Pflegesachleistungen

Bei einer Pflegesachleistung handelt es sich um eine Pflegekassenleistung. Die hierbei entstandenen Kosten werden bis zum Höchstbetrag der jeweiligen Pflegegrade von der Pflegekasse übernommen. Wird der Höchstbetrag jedoch überschritten, so müssen die zusätzlich entstandenen Kosten jedoch selbst getragen werden.

Weitere Kosten, welche unter Umständen selbst gezahlt werden müssen, sind die Investitionskosten. Diese Kosten sind von Bundesland zu Bundesland unterschiedlich.


Investitionskosten

Durch die Pflegekasse werden lediglich die Pflegevergütungen an die Pflegedienste gezahlt. Dennoch besteht die Möglichkeit für Pflegedienste, dem Pflegebedürftigen betriebsnotwendige Investitionskosten, wie beispielsweise eine Büromiete, Leasingkosten oder Reparatur- und Instandhaltungskosten, in Rechnung zu stellen. Dieses regelt der § 82 SGB IX. Je nach Pflegedienst können die Investitionskosten unterschiedlich hoch sein.


Reichen die Pflegesachleistungen nicht aus?

Durch die Pflegekasse werden lediglich die Pflegesachleistungen je nach Pflegegrad bis zu einem Höchstbetrag übernommen. Dennoch kommt es regelmäßig dazu, dass diese Kostenübernahme nicht ausreichend ist. Wer daher nicht über genügend Eigenkapital verfügt, um seine Pflege selbst zu finanzieren, der hat die Möglichkeit, über das Sozialamt finanzielle Unterstützung, die sogenannte Hilfe zur Pflege, zu beantragen.

Eine weitere Möglichkeit für den eventuell eintretenden Ernstfall ist eine Pflegezusatzversicherung. Die private Pflegeversicherung übernimmt je nach Vertragsabschluss weitere Kosten, bis bin zu einem vereinbarten Höchstbetrag.


Welche Personen dürfen Pflegesachleistungen erbringen?

Pflegesachleistungen dürfen nur von anerkannten Pflegediensten oder anerkannten Einzelpersonen erbracht werden.

Hierzu sind die folgenden Voraussetzungen notwendig:

  • Der ambulante Pflegedienst muss von der Pflegekasse zugelassen sein, um den Abrechnungsprozess durchführen zu können.
  • Auch die anerkannte Einzelperson muss durch die Pflegekasse zugelassen sein. Hierbei handelt es sich im Normalfall um selbstständige Pflegekräfte.

Diese Voraussetzungen haben zur Folge, dass Pflegesachleistungen nicht von einer Privatperson oder von Angehörigen des Pflegebedürftigen erbracht und abgerechnet werden dürfen.

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